最近，接连发生的数起医疗警讯事件，暴露出医疗系统和服务流程中的安全风险和质量裂痕。若再加上医院大量使用的各种诊疗设备和仪器存在的风险和隐患，实际导致病人发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡的人数究竟是多少？没有确切答案。痛定思痛，归根结底，我们更要科学、理性地反思并认真分析事件发生背后（系统、流程、体制、机制）的根本原因，而绝不能仅用传统的行政手段追究个人责任并严惩了事。

　　近些年，我国医疗行业开始重视并开展医疗不良事件的报告作业，除卫生部委托中国医院协会建立了医疗不良事件报告系统和医疗疏失报告制度之外，部分省市卫生行政部门和少数大型医疗机构也先后进行了相关探索和尝试。如浙江大学医学院附属第二医院先后组织专家团队、投入专项资金和借鉴台湾地区的有关成功经验，自行研发多维度医疗不良事件的预报预警资讯系统并应用于医疗安全管理与质量持续改进之中。

　　尽管我国在医疗不良事件的报告方面已经取得了一些成绩，但与我国的现实需求和国际水准相比还存在较大差距。首先，尚未建立起类似传染病直报的完整、准确、迅捷的信息系统。其次，在概念的界定、报告方式、报告时限、事件分级、报告程序、信息利用、监督管理、持续改进等多方面均处于“初级阶段”。再者，安全事件并非是为了报告而报告，而是要通过对大量安全不良事件报告的RCA活动，发现造成事件的根本原因，以便在别人的错误中不断学习，才能避免犯同样的错误。美国医学研究所研究证明，人不可能不犯错，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏培训，75%的医疗问题来自系统的缺陷。只有真正弄清楚问题出在哪儿，根本原因是什么，才能真正解决问题。而鼓励广大医护人员主动报告医疗不良事件并对主动报告者承诺免惩罚，则是国际上广为通行的一项有效办法。

　　而要真正达到医疗安全与质量持续改进的目标，还应当组织广大医护人员学习与推广应用相关的现代医院评价及安全与质量持续改进工具。现代管理工具可分为十大系列，近50种左右，如追踪检查法、根本原因分析、品管圈等。目前，我国绝大多数医疗机构从决策层到管理层、从执行层到操作层大多对国际上早已普遍应用的多重管理工具理论和实务的认知度均很低，有相当部分医疗机构，仍停留在唯规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段。因此，只有防患于未然，创新医疗安全与质量管理理念与方式，才能真正保障医疗安全并不断提升广大人民群众的身体健康水平。

　　（作者系清华大学医药卫生研究中心主任）